양식 1

학술대회 참가 지원 신청서

1. 신청자 인적사항

성명
소속		전공 및 직위
면허번호
주민번호
주소 및 연락처	자 택 : ☎) Fax) 근 무 처 : ☎) Fax) 이 메 일 :

2. 참석학회

학 회	The 20th World Congress on Parkinson's Disease & Related Disorders
장 소	Geneva, Switzerland
일 시	2013. 12. 08~ 12. 11
역 할	(포스터 발표, 연자, 좌장, 토론자 등 역할을 적어주세요.)

위와 같이 학술대회 참가를 지원합니다.

2013 년	월	일

신청인   (인/서명)

대한 파킨슨병 및 이상운동질환 학회 귀하