양식 1

학술대회 참가 지원 신청서

1. 신청자 인적사항

성 명
소 속		전공 및 직위
면 허 번 호
생년월일
주 소 및 연락처	자 택 : ☎) Fax) 근 무 처 : ☎) Fax) 이 메 일 :

2. 참석학회

학 회	1st Pan American Parkinson's Disease and Movement Disorders Congress(PAPD 2017)
장 소	Miami, FL, USA.
일 시	2017. 02. 24. - 2017. 02. 26.
역 할	(포스터 발표, 연자, 좌장, 토론자 등 역할을 적어주세요.)

위와 같이 학술대회 참가를 지원합니다.

2016 년	월	일

대한 파킨슨병 및 이상운동질환 학회 귀하