양식 1

학술대회 참가 지원 신청서

1. 신청자 인적사항

성 명
소 속		전공 및 직위
면 허 번 호
생 년 월 일
주 소 및 연 락 처	자 택 : ☎) Fax) 근 무 처 : ☎) Fax) 이 메 일 :

2. 참석학회

학 회	(NMDPD 2014) The 10th International Congress on Non-Motor Dysfunctions in Parkinson’s Disease and Related Disorders
장 소	Nice, France
일 시	2014. 12. 04. - 2014. 12. 07.
역 할

위와 같이 학술대회 참가를 지원합니다.

2014 년  월	일

신청인                   (인/서명)

대한 파킨슨병 및 이상운동질환 학회 귀하